dimanche 24 septembre 2023
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L’environnement marin abrite une magnifique variété de vie aquatique. Mais de nombreuses espèces marines peuvent représenter un danger pour l’homme via leur morsure, une envenimation et même une électrocution. Ce diaporama donne une vue d’ensemble des dangers liés à la vie marine et fournit les données élémentaires pour la prise en charge des victimes.
Source image : shutterstock | guentermanaus
Le grand requin-blanc (Carcharodon carcharias) est l’espèce la plus impliquée dans les attaques humaines, viennent ensuite le requin-bouledogue (Carcharhinus leucas) et le requin-tigre (Galeocerdo cuvier) qui sont responsables d’un nombre conséquent d’attaques. Enfin, le requin longimane (Carcharhinus longimanus) ou requin pointe blanche du large est aussi impliqué dans bon nombre d’attaques en pleine mer.
C’est aux Etats-Unis qu’a lieu le plus grand nombre d’attaques de requins annuelles, la plupart survenant en Floride, à Hawaï, en Californie et dans les Carolines (Nord et Sud).
L’Australie est le pays qui vient en second et qui a les attaques les plus mortelles, les régions du Quensland et de la Nouvelle-Galles du Sud (côte est) étant les plus concernées.[1]
Source image : Alamy / Jeff Rotman
On peut grossièrement différencier les attaques de requin provoquées et non provoquées.
Mordu-relâché (morsure d’exploration) : c’est le type d’attaque le plus fréquent. Le requin fait une erreur d’appréciation, il croit avoir trouvé une proie, il mord une fois puis se sauve de la zone.
Coup et morsure - Le requin fait des cercles autour de sa victime et lui assène un choc avant de la mordre
Attaque surprise : généralement en eau profonde, le requin attaque sans prévenir et peut revenir à la charge plusieurs fois.
Ces deux derniers types d’attaque sont nettement moins fréquents que l’attaque exploratoire mais, comme on peut s’en douter, ils sont plus souvent mortels ou délabrants.
Les requins peuvent avoir une morsure très puissante du fait des mouvements de torsion et de traction rendus possibles par leur masse et leur musculature et qui conduisent à l’ouverture des chairs.
Cette image montre la photo de la cuisse d’un pêcheur sénégalais 40 ans après l’attaque d’un requin.
Source image : Dreamstime (gauche) and Trape S. attaque de requin à Dakar et sur la péninsule du Cap Vert : faible incidence malgré la présence d’un grand nombre d’espèces potentiellement dangereuses. PLoS One. 2008 Jan 30;3(1):e1495 (droite).
Toute morsure de requin exige une attention médicale immédiate. Une pression doit être appliquée sur les plaies, contre l’hémorragie, si nécessaire par un garrot ou un point de compression. Les plaies doivent être conditionnées pour le transport du blessé. En cas de perte de conscience ou de risque de perte de conscience, les voies respiratoires doivent être contrôlées. Enfin, il faut prévenir le risque d’hypothermie.
Aux urgences, une voie d’abord IV est mise en place, en vue d’une réanimation immédiate, et si nécessaire, une intubation (ou accès respiratoire sous-glottique). Dans les plaies, il faut rechercher des corps étrangers, y compris une dent, qui aura pu se briser durant l’attaque. L’évaluation neurologique et vasculaire doit être faite au niveau distal. Le contrôle rapide de l’hémorragie peut se révéler difficile, impliquant encore le recours au garrot pour éviter l’exsanguination. La transfusion de volumes importants peut se révéler nécessaire.
La plupart des victimes de morsures de requins sont orientées vers des services de traumatologie, où la vaccination antitétanique est vérifiée et une antibiothérapie mise en place.
Cliché : requin-bouledogue aux Bahamas et dent de requin.
Même si le risque d’une attaque de requin est infime, les précautions suivantes n’en doivent pas moins être prises pour minimiser encore ce risque [3,4].
Cliché : Sam Shlomo Spaeth, Medscape.
Les envenimations marines sont fréquentes chez les amateurs de sports et de loisirs aquatiques. La plupart des envenimations sont légères et limitées, mais un certain nombre d’espèces marines peuvent être à l’origine d’une morbidité et d’une mortalité importantes.
Parmi ces espèces, on compte les cnidaires (anémones, méduses, coraux…), les cônes (coquillages), les échinodermes (étoiles de mer, oursins…), le poisson lion, le poisson pierre, la pieuvre à anneaux bleus et les raies, chacune induisant un tableau clinique différent. La plupart de ces espèces vivent dans des lieux exotiques, mais d’autres sont présentes sur nos côtes.
Source image : Wikimedia Commons / Jens Petersen
Cliché : pieuvre à anneaux bleus d’Australie.
Les envenimations par cnidaires sont extrêmement fréquentes. Appartiennent à cet embranchement la galère portugaise, physalie ou vessie de mer de la classe des hydrozoa [5], la méduse « classique » et la méduse boite (classes : Scyphozoa et Cubozoa), le corail de feu et le corail mou (Classes : Hydrozoa et Anthozoa) et les anémones de mer (Anthozoa) [6].
Les toxines des cnidaires sont localisées dans des capsules urticantes appelées nématocyctes. Le venin de chaque espèce est complexe et unique, associant catécholamines, histamines, hyaluronidases, fibrinolysines, kinines, phospholipidases et de nombreuses toxines hémolytiques, cardiotoxiques et dermatonécrotiques [7].
La méduse-boite est le cnidaire le plus mortel. Elle est responsable de décès par paralysie neuromusculaire et respiratoire, par noyade et par arrêt cardiaque.
Source image : Wikimedia Commons (gauche) and Medscape/ the Department of Dermatology, UTMB at Galveston, Texas (droit).
Cliché : à gauche une méduse-boîte ; à droite, une envenimation causée par une galère portugaise.
L’envenimation par cnidaire peut induire une toxicité immédiate et une réaction allergique immédiate ou retardée, en fonction du degré d’envenimation et de la réponse immunologique du patient. La présentation la plus courante est une urticaire papuleuse douloureuse au site de contact, souvent linéaire, qui suit la distribution des tentacules (voir photos) [7]. Les marques sont visibles pendant quelques minutes à quelques heures et évoluent vers des lésions vésiculaires, hémorragiques ou nécrosantes.
Source image : Medscape/ Service de dermatologie, UTMB, Galveston, Texas
En Australie, où la méduse est très présente, des filets sont utilisés l’été pour protéger les aires de baignade (voir photo). Le traitement de la plupart des envenimations par cnidaires impliquent le retrait des tentacules et l’inactivation des nématocystes avec du vinaigre ou de l’acide acétique [7]. Au cas par cas, des traitements anti-infectieux, des antihistaminiques, des anesthésiques locaux ou des corticoïdes peuvent s’avérer utiles [7]. Il existe également un anti-venin contre les piqûres de méduse-boite.
Source image : Wikimedia Commons / Colin Henein
Les escargots marins Conidae ou Cônes (plus de 500 membres) sont recherchés par les collectionneurs pour la beauté de leur coquille.
Afin de chasser des proies, bien plus rapides qu’eux, ces coquillages ont développé un poison extrêmement puissant qu’ils excrètent par une fléchette de chitine attachée à une trompe qu’ils utilisent comme un harpon [7,8]. L’attaque, en elle-même est la plus rapide du règne animal.
Les venins sont spécifiques à chaque espèce. Ils contiennent des toxines (oligopeptides) ciblant les canaux ioniques et ont un effet paralysant rapide et létal [7,8].
Les piqûres surviennent habituellement dans les eaux peu profondes du Pacifique Sud au niveau des extrémités des nageurs.
Source image : Wikimedia Commons / Colin Henein
Cliché : Cône géographique. L’animal produit une puissante conotoxine sélective des récepteurs à l’acétylcholine de type musculaire.
Illustration : mu-conotoxine
Les piqûres typiques des Cônes induisent une perte de sensibilité locale, des paresthésies et une ischémie. Les envenimements systémiques graves sont associés à des nausées, des céphalées, des paralysies, des comas, une coagulation intravasculaire disséminée et insuffisance respiratoire en quelques heures [8].
L’immersion dans l’eau chaude non-bouillante de la partie du corps qui a été touchée, un bandage compressif et une immobilisation peuvent aider à limiter la propagation de la maladie [7,8]. Il n’existe pas d’anti-venin disponible.
Le suivi des complications respiratoires et cardiovasculaires est obligatoire. Il est également important de s’assurer que la fléchette empoisonnée n’est pas restée dans la peau. Globalement, il n’est possible que de traiter les symptômes. Ces derniers peuvent perdurer plusieurs semaines.
Source image : Wikimedia Commons / David Burdick
Cliché : Cône mangeant un petit poisson.
Les échinodermes regroupent les ophiures (voisines des étoiles de mer), les étoiles de mer ou astéries, les oursins (échinoïdes) et les concombres de mer (Holothuries) [9]. La plupart de ces échinodermes sont venimeux mais seules quelques espèces le sont pour l’homme.
Les piquants des étoiles de mer et des oursins peuvent causer des douleurs incapacitantes qui peuvent être suivies de saignements, d’ecchymoses et d’un gonflement au niveau de la blessure [9].
Le contact avec le concombre de mer (avec sa peau ou avec les filaments collants qui sortent de son anus) peut induire une dermatite de contact. Au niveau des yeux, il peut entraîner une inflammation et même une cécité. S’il est consommé sans avoir été préparé correctement, il peut être létal [9].
Source image : Jonathan Lai
Les effets systémiques des envenimations par échinodermes sont les nausées, les vomissements, les paresthésies, les faiblesses, la détresse respiratoire et les délires [9]. En outre, lorsque les épines restent dans la peau, des granulomes peuvent se former.
Le traitement n’est pas curatif. Il consiste à soulager la douleur, explorer la plaie pour éliminer les corps étrangers et à exercer une pression directe pour contrôler les saignements. Il n’existe pas d’anti-venin [9].
Les personnes se déplaçant en eaux peu profondes sont les plus à risque d’envenimation mais les envenimations en eaux profondes sont plus dangereuses (remontées non contrôlées inductrices de barotraumatismes, noyades).
Source image : Wikimedia Commons
Cliché : main droite gonflée par la toxine d’un piquant de canthaster pourpre (sorte d’étoile de mer aussi appelée couronne du Christ ou coussin de belle-mère).
Le poisson lion ou rascasse volante (pterois) et le poisson pierre (Synancée) appartiennent à la famille des scorpaedinae (super classe Osteichthyes) [10,11]. Le poisson pierre dispose de 13 épines dorsales qu’il peut dresser très rapidement et qui sécrètent un poison potentiellement fatal [7,10,11]. Le poisson lion a de longues et fines épines avec des petites glandes venimeuses qui sécrètent un poison moins puissant [10,11].
La toxicité du venin provient de protéines de haut poids moléculaire thermolabiles antigéniques. Les envenimations du poisson lion sont associées à une douleur et à des gonflements. Les envenimations du poisson pierre peuvent générer une douleur immédiate incapacitante qui se propage à la totalité du membre et aux ganglions lymphatiques locaux. La forte douleur peut durer 12 heures. Son intensité diminue en plusieurs jours voire plusieurs semaines [7,10,11].
Source image : Wikimedia Commons / Christian Mehlführer et National Oceanic and Atmospheric Administration / Stephen Vives (grossissement).
A l’examen, les sujets piqués par une rascasse volante ou un poisson-pierre présentent un ou plusieurs points de piqure, bordés de tissus nécrosés, comme on le voit chez ce patient, piqué par un poisson-pierre [7,10,11].
L’œdème et l’érythème peuvent s’étendre au membre entier, qui se couvre de vésicules, tandis que la peau commence à peler et qu’une hyperesthésie apparait.
Le tableau peut se compliquer de nausée, dyspnée et hypotension.
La prise en charge est essentiellement symptomatique. Elle inclut l’analgésie, l’immobilisation, le débridement de la lésion, l’immersion de membre dans de l’eau chaude, et une surveillance des complications respiratoires et cardiovasculaires éventuelles [7,10,11].
Enfin, il existe un anti-venin du poisson-pierre, administrable en intraveineuse ou intramusculaire.
Source image : John Williamson, MD and Surf Lifesaving Queensland
Les pieuvres sont généralement inoffensives, exceptée la pieuvre aux anneaux bleus (Hapalochlaena maculosa) que l’on trouve dans l’océan Pacifique, en particulier au Sud de l’Australie [7,11,12].
Le venin de l’animal est la tétrodotoxine, stockée dans les glandes salivaires, et injectée par morsure.
La toxine bloque les canaux sodiques voltage-dépendants, et interfère avec la conduction nerveuse périphérique, pouvant conduire à une paralysie flasque, voire un décès par détresse respiratoire [7,11,12].
Ont également été rapportés des nausées, vomissements, myosis, ainsi qu’une baisse de l’activité corticale.
Les soins sont essentiellement de support, et peuvent inclure une immobilisation, une compression au niveau de la morsure, et une assistance cardio-respiratoire [7,12].
La détresse respiratoire, notamment, est une complication à laquelle il faut se tenir prêt à faire face.
L’envenimation dure typiquement de 4 à 10 heures. Il n’existe ni anti-venin ni antidote. Selon des expérimentations animales, la néostigmine, l’édrophonium ou la 4-aminopyridine seraient d’une certaine efficacité contre la tétrodotoxine.
Source image : Wikimedia Commons
Les raies sont des poissons cartilagineux qui, sans être agressifs vis-à-vis de l’homme, peuvent provoquer des blessures accidentelles. Leur queue porte en effet des dards, et deux sillons contenant du venin, protégés par une sorte de gaine [11,12].
La queue peut elle-même provoquer des blessures graves allant jusqu’à l’éviscération [13]. Plus fréquemment, le traumatisme se limite à une simple piqure (illustration), ou une lacération, par laquelle du venin est injecté.
Il provoque une douleur immédiate et intense. Divers symptômes systémiques peuvent également apparaitre : syncope, nausée, vomissements, diarrhée, hypersudation, crampes, fasciculations, hypotension [11,13].
Source image : Wikimedia Commons
Les dards de la raie se détachent souvent de l’animal pour rester logés dans la victime, comme montré sur la photo. La partie du corps qui a été touchée doit immédiatement être immergée dans l’eau très chaude (non bouillante) car la toxine est rapidement détruite par la chaleur [11,13]. Une exploration minutieuse de la blessure est nécessaire pour éviter de laisser des dards à l’intérieur. Réaliser une radiographie peut s’avérer utile pour les localiser. A moins que la blessure mette la vie de la victime en danger (lacérations de vaisseaux sanguins majeurs ou d’organes), le traitement consiste à soulager les symptômes et la plupart des patients se rétablissent en 24 à 48 heures. Certains patients nécessitent toutefois que les dards enfoncés en profondeur soient retirés par chirurgie. Des perfusions ou des transfusions sanguines peuvent aussi s’avérer nécessaires. [11,13]. Steve Irwin, l’animateur de télévision australien, célèbre chasseur de crocodiles, est décédé d’une piqûre de raie pastenague au cœur en 2006.
Source image : Dr John L. Meade
Les serpents de mer (famille des Elapidés, sous-famille des Hydrophiinae) sont des serpents venimeux, dépourvus de branchies et respirant de l’air. Ils présentent une queue aplatie caractéristique, adaptée la nage [14]. On les trouve dans les eaux côtières tropicales.
Les serpents de mer n’attaquent pas, et les rares morsures ont généralement été provoquées. Leur venin figure parmi les plus puissants que l’on trouve chez les serpents. Mais il n’est pas injecté en quantité significative dans 80% de cas de morsure [14].
En revanche, les crocs sont fragiles, et peuvent se briser pour rester plantés dans la blessure.
Les toxines sont principalement des neurotoxines et des myotoxines. En cas d’envenimation, une paralysie périphérique et une myonécrose sont donc fréquentes. Les symptômes surviennent en quelques heures, et peuvent être généralisés. Ils débutent par une ptose du visage, sous l’effet d’une paralysie progressive des muscles. L’atteinte du diaphragme peut entrainer une hypoventilation, allant jusqu’au décès. On note aussi une myoglobinurie, et une atteinte rénale possible, avec hyperkaliémie sévère.
Source image : Wikimedia Commons / Jon Hanson
Cliché : Tricot rayé à lèvres sombres en Thaïlande
Pour traiter les morsures de serpents de mer, un bandage compressif doit être appliqué le plus rapidement possible sur le membre touché pour tenter de limiter la propagation du venin.
Le bandage doit être serré comme pour une entorse de la cheville. L’immobilisation est complétée par le positionnement d’une attelle [14]. L’administration d’un anti-venin est indiqué pour tout patient avec des signes d’envenimation : choc, détresse respiratoire, myalgies généralisées, trismus, douleur sévère à modérée aux mouvements passifs des extrémités, myoglobinurie, taux élevés de créatinine kinase (>600 UI.l), niveau de conscience altéré, hyperkaliémie ou leucocytose. L’anti-venin doit être administré aussi vite que possible et jusqu’à 36 heures après l’envenimation [15].
Source image : Medscape
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