dimanche 2 avril 2023
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Les insectes sont les animaux ayant la plus grande diversité, et incluent un grand nombre d'espèces de mantes religieuses, libellules, sauterelles, punaises, mouches, puces, abeilles, guêpes, fourmis, poux, papillons, mites/acariens et cafards. [1]
Bien qu'ils soient communément pris pour des insectes, les tiques et les mites/acariens sont en fait des arachnides, comme les araignées et les scorpions. Les insectes et arachnides représentent plus de la moitié des organismes vivants connus, et constitueraient potentiellement plus de 90% de la biodiversité de la planète. L'être humain est donc inévitablement en contact avec eux, en particulier lors des séjours à l’étranger. L'exposition à la morsure ou à la piqûre d'insecte ou d'arachnides peut prendre des formes plus ou moins sévères, de la lésion à peine remarquable, à celle menaçant le pronostic vital. [1] Pouvez-vous identifier les insectes ou arachnides coupables dans ce diaporama ?
Image : Medscape
Ce patient se présente avec une éruption cutanée après une randonnée en forêt au début de l'été. Notez les lésions surélevées et remplies de liquide en leur centre.
Quelle est la cause la plus probable ?
A. Tique du cerf (Ixodes scapularis)
B. Larve de mouche (Dermatobia hominis)
C. Aoutâts (Trombicula alfreddugesi)
D. Puces (Pulex irritansrans)
Image : Wikimedia Commons.
Réponse : C. Aoutâts (Trombicula alfreddugesi)
La trombidiose est une éruption cutanée provoquée par la larve d'un acarien, le trombidium ou trombidion (communément appelé aoûtat) qui se nourrit de cellules cutanées; l'éruption apparaît 36 heures après l'exposition. Les acariens se nourrissent grâce à leur stylosome, un tube sclérifié qui creuse au travers de l'épiderme, injecte ensuite des enzymes digestives et avalent le contenu des cellules perforées. La salive d'acarien entraîne une irritation intense avec un prurit sévère et une dermatite. Le prurit peut être soulagé par des corticoïdes topiques et antihistaminiques en vente libre. Des médications plus efficaces peuvent être nécessaires. Les acariens peuvent causer le typhus des broussailles ou fièvre fluviale du Japon, encore appelé typhus à chiques, ou tsutsugamushi en Asie de l'Est et dans le Pacifique Sud. Les symptômes du typhus des broussailles chez l'homme sont la fièvre, les céphalées, les douleurs musculaires, la toux, et les symptômes gastro-intestinaux. L'ARN Hantavirus-spécifique et les ADN Borrelia et Ehrlichia spécifiques ont été identifiés dans les trombodions du Texas mais il n'y a pas eu de cas reporté de transmission à l'homme. [2]
Image : Wikimedia Commmons.
Réponse : D. Fourmis de feu (Solenopsis invicta)
Les patients se souviennent souvent de la douzaine de piqûres simultanées et « poivrées » qui sont la première semonce d'une attaque de fourmis de feu. Les pustules et ampoules (montrées ici) sont apparues à la suite d'une envenimation de la jambe par une fourmi de feu. De nombreux patients ont des immunoglobulines E (IgE) spécifiques anti-venins responsables en quelques heures de poussées d'urticaire qui prennent la forme d'un prurit œdémateux, induré, avec des lésions érythémateuses pouvant persister jusqu'à 72 heures. [3] Des réactions anaphylactiques peuvent survenir, et elles doivent être traitées comme n'importe quel autre choc anaphylactique. L'épinéphrine est administrée par voie sous-cutanée et répétée toutes les 10-15 minutes si besoin afin d'inverser les symptômes. Les patients décrivent souvent une brûlure intense et immédiate (d'où l'appellation « fourmi de feu ») et un prurit au point de piqûre. Les piqûres sont souvent moins sévères pendant les mois d'hiver et peuvent ne pas être remarquées jusqu'à ce qu'une réaction locale apparaisse. Cette différence est le témoin d'une variation de concentration de protéine de venin selon les saisons. [4] Les réactions locales peuvent être traitées par des antihistaminiques et l'application de compresses fraiches. Les corticoïdes topiques peuvent être utiles. Dans les cas sévères, la prednisone par voie orale peut être administrée.
Les fourmis rouges de feu importées (RIFA, « red imported fire ant » Solenopsis invicta) proviennent à l'origine d'Amérique du sud et sont arrivées aux Etats Unis dans les années 1930. Ce sont des côlons agressifs qui concurrencent les fourmis locales d'Amérique du nord, de Chine, d'Australie, et de Nouvelle Zélande. Aucun cas n'a encore été enregistré en Polynésie Française, mais le risque d'expansion est élevé. Les changements climatiques pourraient notamment significativement augmenter leur expansion.
Les fourmis de 3-6mm ne sont pas toutes visibles, c'est la raison pour laquelle les humains et animaux de compagnie foulent souvent leur territoire par inadvertance. Si elles sont dérangées, les fourmis forment un essaim sur la jambe de l'intrus, puis piquent simultanément. Elles sont très difficiles à éradiquer. Leur venin contient des alcaloïdes, des protéines et des enzymes ; le composant protéique pourrait être à l'origine de la réaction anaphylactique. [5] Ces fourmis de feu sont omnivores et se nourrissent volontiers de nos déchets organiques.
Image : Wikimedia Commons / Mike Quinn, TexasEnto.net (encart).
Un jeune homme de 16 ans se présente avec un rash (montré ici), une fièvre et des douleurs articulaires une semaine après un séjour en camping aux États-Unis. Il est atteint de fièvre boutonneuse des Montagnes Rocheuses (RMSF).
Laquelle de ces propositions est vraie concernant le diagnostic ?
A. L'éruption montrée ici est classique pour la maladie et est toujours présente.
B. Le traitement par doxycycline ne doit pas être utilisé chez les enfants.
C. Un test sanguin est habituellement utile.
D. Un niveau élevé de vigilance clinique doit être maintenu.
Image : Bal AK, Kairys SW. Maladie de Kawasaki après une fièvre boutonneuse des Montagnes Rocheuses ; un report de cas. J Med Case Rep. 2009; 3:7320.
Réponse : D. Un niveau élevé de vigilance clinique doit être maintenu.
L'éruption cutanée de ce patient dans le cadre d'une activité en plein air récente est un signe diagnostique majeur en faveur d'une RMSF; cependant, environ 10-15% des patients atteints d'une RMSF ne développent jamais de rash, et celui-ci est présent chez moins de 50% des patients au 3e jour. Il se développe chez la majorité des patients au 6e jour. Les cliniciens doivent maintenir un niveau de vigilance clinique élevé concernant les maladies reliées aux tiques en fonction de la zone géographique et de la saison. Aux États-Unis, cinq états (Caroline du nord, Oklahoma, Arkansas, Tennessee et Missouri) comptent pour plus de 60% des cas de RMSF, et la majorité des cas reportés apparaissent pendant les mois d'été avec un pic en juin et juillet. [6] Le diagnostic ne devrait pas reposer sur une histoire positive d'exposition aux tiques ou sur la présence d'une éruption pétéchiale. La doxycycline est la première ligne de traitement de la RMSF chez les adultes et les enfants. Les tétracyclines peuvent entrainer une coloration de l'émail des dents lorsqu'elles sont prescrites avant l'âge de 8 ans, mais la doxycycline reste la molécule de choix. Le chloramphénicol est le médicament de choix chez la femme enceinte mais il existe un risque d'anémie aplasique. Une consultation en maladie infectieuse, lorsqu'elle est possible est fortement conseillée en cas de grossesse. Si elle n'est pas traitée dans les premiers jours, la RMSF peut devenir grave ou même fatale (tout spécialement chez les patients très jeunes ou au contraire âgés). Même dans les zones endémiques, l'antibiothérapie prophylactique n'est actuellement pas recommandée après une morsure de tique.
La RMSF est causée par la bactérie Rickettsia rickettsii, transmise aux hommes par la morsure de tiques infectées. La tique américaine du chien (Dermacentor variabilis) est la source de transmission identifiée la plus fréquente (cette tique est actuellement le plus souvent observée dans l'est des Montagnes Rocheuses). La tique d'Anderson (Dermacentor andersoni), trouvée préférentiellement dans les états montagneux, peut transmettre la RMSF et la tularémie aux humains. La tique brune du chien (Rhipicephalus sanguineus) a été identifiée comme une source de RMSF dans le Sud-Ouest des États-Unis et le long de la frontière mexicaine, mais elle peut être aussi observée dans tout le pays et à travers le monde.
Sur cette image on peut voir la présence de bactéries R. rickettsii, cause de RMSF. Ces bactéries sont difficiles à voir dans les tissus lorsqu'on utilise les méthodes histologiques standard; des colorations spécifiques sont généralement nécessaires, comme la coloration de Gimenez montrée sur cette image. Les Rickettsies vivent et se multiplient à l'intérieur des cellules qui tapissent les vaisseaux sanguins de petit et moyen calibre. Une fois à l'intérieur de l'hôte, les rickettsies se multiplient, entrainant des dommages et la mort cellulaire, et causent des microfuites de sang en faisant des trous minuscules au niveau des parois vasculaires dans les tissus adjacents. Ce mécanisme est la cause de l'éruption traditionnellement associée à la RMSF ; et il est également responsable de dommages au niveau des organes et tissus. [4]
Image : CDC
Réponse : C. Maladie de Lyme.
Les patients atteints d'une maladie de Lyme présentent souvent un érythème caractéristique rouge et expansif, nommé érythème chronique migrateur, typiquement sur le torse. Les lésions multiples d'érythème chronique migrateur (montrées ici) apparaissent chez environ 20% des patients ; les autres symptômes typiques sont la fièvre, les céphalées, et la fatigue. [7] De nombreux antibiotiques peuvent être utilisés pour traiter rapidement la maladie de Lyme [8] : la doxycycline est recommandée chez les adultes et les enfants de plus de 8 ans ; les enfants plus jeunes et les femmes enceintes doivent être traités par amoxicilline ou cefuroxime axetil. En l'absence de traitement, la maladie de Lyme peut s'étendre aux articulations, au cœur et au système nerveux. [7]
Image : Medscape.
Ixodes scapularis (communément appelée tique du cerf ou tique à pattes noires, montrée ici) peut transmettre la bactérie Borrelia burgdorferi, responsable de la maladie de Lyme. [9] Les tiques se fixent au moyen d'un ciment sécrété par leurs glandes salivaires. Dans la plupart des cas, la tique doit être accrochée au moins 36-48 heures avant que la bactérie responsable de la maladie de Lyme puisse être transmise. Les hommes s'infectent généralement avec la morsure de tiques immatures appelées nymphes. Les nymphes sont minuscules (< 2mm) et difficiles à voir ; elles se nourrissent pendant le printemps et les mois d'été. Les tiques adultes peuvent aussi transmettre la bactérie, mais elles sont plus grosses, donc plus facilement identifiables et retirées avant de transmettre la bactérie. [7]
La prévention des maladies transmises par les tiques peut être divisée en mesures environnementales et individuelles. Les patients exposés aux zones endémiques doivent porter des vêtements couvrants et de couleur claire lorsqu'ils sont à l'extérieur. Les couleurs claires permettent de repérer plus facilement les tiques. Les répulsifs chimiques à base de DEET (N, N-diethyl-3-méthylbenzamide) et de picaridine sont utilisés sous forme de préparations cutanées, en sprays ou lotions. La perméthrine est un acaricide pouvant être appliqué sur les vêtements et être utilisé en combinaison avec les répulsifs chimiques. [7]
Image : CDC.
Cette tranche de section colorée par l'hématoxyline et l'éosine représente une biopsie cutanée réalisée à la périphérie d'un érythème d'une maladie de Lyme. Notez l'infiltration lymphocytique péri vasculaire : ce n'est pas une composante spécifique, mais elle est caractéristique de l'érythème chronique migrateur. Bien que la naissance des cheveux soit un site habituel chez les enfants, les tiques préfèrent les zones chaudes et moites comme la ceinture, l'aine, le nombril, les aisselles. Cette maladie fréquente et universelle touche 10 cas sur 100 000 en France.
Image : Medscape.
Les tiques attaquent leur hôte en sécrétant un cornet de ciment à partir de leurs glandes salivaires, pour ensuite creuser à l'intérieur des vaisseaux sanguins avec leurs pièces buccales. Pour enlever une tique, il faut utiliser des pinces propres pour la saisir au plus près de la peau en évitant de comprimer son corps. Puis tirer vers le haut avec une pression régulière avant de casser le cornet de ciment et enfin libérer la tique. Ne pas tourner ou tirer d'un coup trop sec car les pièces buccales pourraient rester fichées dans la peau. Si cela arrive, retirez les pièces buccales à l'aide d'une pince. S'il est impossible de les retirer facilement, ne vous acharnez pas et laisser la peau cicatriser. Une fois la tique retirée, nettoyez la surface avec de l'eau et du savon ou de l'alcool. En Australie, les patients qui ont un antécédent de réaction anaphylactique en essayant de retirer une tique, ont appris à geler la tique avec un agent refroidissant ou autre type d'aérosol, et doivent se rendre au plus vite aux services des urgences où la tique pourra être extraite en toute sécurité. [10,11]
Image : Wikimedia Commons.
Un patient s'est présenté avec une éruption cutanée (montrée ici) accompagnée de symptômes grippaux et arthralgies, après un séjour au Brésil.
Quel est le diagnostic le plus probable ?
A. Encéphalite du Nil occidental
B. Fièvre boutonneuse des Montagnes Rocheuses
C. Dengue
D. Leptospirose
Image : Duane Gubler, PhD.
Réponse : C. Dengue.
La dengue est transmise par les moustiques du genre Aedes, qui sont largement représentés dans les aires subtropicales et tropicales du monde. [12] La dengue (aussi appelée « breakbone fever » car elle est associée à des douleurs musculaires et articulaires) se présente sous une forme souvent non spécifique, bien que beaucoup de patients développent une éruption caractéristique. Les autres symptômes observés sont les céphalées sévères et/ou les douleurs oculaires, des saignements modérés et une leucopénie. [13] Beaucoup de patients décrivent un prodrome avec des frissons, un érythème cutané moucheté, et une rougeur du visage qui est un indicateur sensible et spécifique de dengue.
Image : CDC.
Le rash associé à la dengue est variable et peut être maculopapulaire ou maculaire. L'éruption commence typiquement au 3e jour et persiste deux-trois jours. Des pétéchies et un purpura peuvent se transformer en manifestations hémorragiques. Des îlots de peau épargnés sont caractéristiques de la dengue. Un test du garrot revient souvent positif (montré ici). Ce test est réalisé en plaçant un brassard à tension au-dessus du coude et en appliquant une pression d'une valeur située entre la systolique et la diastolique pendant 5 minutes. Le résultat est considéré comme positif lorsqu'il apparaît minimum 20 pétéchies au cm2 dans la zone qui était sous pression. Les autres manifestations hémorragiques de la dengue sont les saignements nasaux ou gingivaux et le méléna. La dengue est une maladie habituellement spontanément résolutive et il n'existe pas de traitement antiviral spécifique actuellement disponibles. Les soins de support comprenant des antalgiques, des substituts liquidiens et du repos sont généralement suffisants. [10,11]
Image : CDC.
Bien que la plupart des morsures de moustiques (montrées ici) ne causent le plus souvent que des irritations locales avec prurit plutôt que de vraies maladies en occident, il existe dans le monde entier, et ce chaque année, 700 millions de nouveaux cas de maladies transmises par les moustiques, responsables de millions de morts. [10] En plus de la dengue, les moustiques peuvent transmettre la malaria, la fièvre jaune, le chikungunya, le virus du Nil occidental, ou encore d'autres encéphalites virales.
Image : Wikimedia Commons.
Ce patient s'est présenté avec cette lésion accompagnée d'un prurit après des vacances au Caraïbes.
Quelle est la cause la plus probable ?
A. Tique (Ixodes spp.)
B. Larve de mouche /Oestridae (Dermatobia hominis)
C. Ankylostomiase (Ancylostoma duodenale)
D. Puces-chiques (Tunga penetrans)
Image : Medscape.
Réponse : D. Puces-chiques (Tunga penetrans)
Les constatations histopathologiques de la Tungose sont montrées ici. La Tungose est une infestation par la puce fouisseuse Tunga penetrans ou autre espèce apparentée, souvent appelées puces-chiques, puces de mer ou « plombs de chasse ». [14] Le pronostic de la Tungose est excellent si les puces sont extirpées correctement et de façon stérile. Une infestation non compliquée se résume à une douleur, un œdème sensible, et quelques limitations de la mobilité (parfois certaines lésions entrainent seulement un prurit ou sont même asymptomatiques). Des complications peuvent tout de même survenir, comme des infections secondaires de type bactériémie ou septicémie, lymphangite, tétanos, et gangrène gazeuse. Ces infections peuvent survenir après tentative d'extraction de la puce. [12] Sur le plan microscopique, la puce possède une cuticule épaisse et une bande musculaire striée qui s'étend de la tête à l'orifice abdominal. On peut également observer des cavités, éléments en forme d'anneau provenant de la trachée de la puce, ainsi que son système digestif avec de nombreux œufs de forme arrondie ou ovale.
Image : Medscape.
La tête d'une puce-chique est montrée ici au niveau de la jonction épiderme-derme. Elle a pénétré la membrane basale et est entourée de nombreux érythrocytes, provenant vraisemblablement d'un vaisseau sanguin. L'abdomen du parasite est séparé du tissu de l'hôte par une cuticule épaisse et chitineuse. De nombreuses méthodes chirurgicales sont disponibles. La puce peut être enlevée de sa cavité avec des instruments stériles, mais la manœuvre est plus délicate lorsqu'elle est engorgée. L'orifice doit être alors élargi, et le nodule doit être entièrement cureté ou excisé. Après son extraction, nettoyez minutieusement et recouvrez le cratère d'une crème antibiotique pour prévenir la surinfection.
Image : Medscape.
Le patient, professionnel de la santé dans un hôpital, se présente avec une morsure d'insecte ou d'araignée. Il est diabétique et n'a pas fait d'activité en plein air récemment. Il n'a pas identifié ce qui l'a piqué. La lésion (montrée ici) est douloureuse et a débuté par une pustule.
Quel est le vecteur le plus probable de cette infection ?
A. Araignée violoniste ou « recluse brune » (Loxosceles reclusa)
B. Tique du cerf (Ixodes scapularis)
C. Puces (Pulex irritans)
D. Cette lésion n'est pas une morsure d'araignée
Image : CDC.
Réponse : D. Cette lésion n'est pas une morsure d'insecte ou d'araignée.
L'explication « piqûre d'insecte » ou « piqûre d'araignée » est souvent donnée lorsque les patients veulent trouver une explication à une lésion cutanée, mais c'est souvent faux. La lésion est typique d'une infection à staphylocoque, prenant un aspect de cellulite. Le traitement consiste en un drainage de l'abcès s'il est présent, et en cas de cellulite, l'administration d'un antibiotique actif contre le Staphylococcus aureus sensible (SASM) et résistant à la méthicilline (SARM). On peut envisager de réaliser une culture bactérienne de la plaie. La cellulite non purulente est généralement due à un Streptococcus et les antibiotiques de premier choix sont la dicloxacilline ou la céphalexine. Le diabète est un facteur de risque d'infection cutanée et travailler dans le milieu de la santé est un facteur de risque d'infection par un SARM.
Image : Gregory Moran M.D. / CDC.
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