Les éruptions cutanées pédiatriques : quand s’inquiéter ?

Les enfants peuvent être sujets à un ensemble d'affections dermatologiques graves. Sans une détection et un traitement rapides, les patients encourent une morbidité à long terme ou un décès. Une série d'études de cas d'affections dermatologiques pédiatriques importantes est proposée pour aider les médecins à identifier les principaux facteurs caractéristiques de chaque processus pathologique. L'image représente un bébé de quatre mois atteint d'une gangrène du pied due à une méningococcémie. L'image est utilisée avec l'autorisation du Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis.

Un jeune enfant est conduit au service des urgences local à cause d'une fièvre, d'une éruption cutanée et d'une adénopathie. L'examen de la bouche révèle une langue framboisée (illustrée ici). Vous soupçonnez une maladie de Kawasaki et informez les parents que leur enfant souffrira probablement de complications à long terme affectant l'un des appareils ou systèmes suivants : lequel ?

1. Cardiovasculaire
2. Neurologique
3. Gastro-intestinal
4. Leucomoteur
5. Pulmonaire

Bonne réponse : A. La maladie de Kawasaki est une vasculite fébrile aiguë dont la cause est inconnue. Chez les jeunes enfants, l'épidémie se produit à la fin de l'hiver et au printemps. L'incidence maximale concerne les personnes d'origine japonaise. La maladie se présente en trois phases distinctes : la phase aiguë (1 11 jours) durant laquelle les patients connaissent des fièvres élevées (> 37,8 °C), des troubles oculaires (conjonctivite, uvéite antérieure), un érythème péri-anal, un oedème et un érythème des extrémités, des modifications oropharyngées (langue framboisée, hyperémie, fissures) et une adénopathie. Au stade subaigu (11 30 jours), on peut noter une irritabilité persistante, de l'anorexie, une injection conjonctivale, une thrombocytose, une desquamation des extrémités (illustrée) et la formation d'un anévrisme.

Au stade tardif (au-delà de 30 jours), les anomalies cardiaques prédominent : anévrisme coronarien, épanchements péricardiques, insuffisance cardiaque congestive et infarctus du myocarde. La radiographie thoracique montre des anévrismes coronariens chez les patients atteints de la maladie de Kawasaki. Cette maladie est la principale cause actuelle de cardiopathie acquise aux États-Unis, et 25 % des patients non traités finissent par souffrir de complications cardiaques. Les principaux objectifs du traitement sont de prévenir les coronaropathies en administrant de l'aspirine et des immunoglobulines intraveineuses, qui réduisent le risque de lésions cardiaques de 5 %. En général, le suivi des patients s'effectue par le biais d'une série d'échocardiogrammes.

Une fillette de trois ans présente une éruption vésicante sur le visage et le corps. L'image ci-dessus représente sa bouche. Tous les énoncés suivants concernant le syndrome de Stevens-Johnson (SSJ) sont vrais, EXCEPTÉ :

1. Les médicaments, y compris les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), les sulfonamides, les antiépileptiques et l'allopurinol, sont reconnus comme des déclencheurs courants.
2. Les virus comme le virus Herpes simplex, le virus Epstein-Barr, les entérovirus et le virus grippal sont reconnus comme des déclencheurs.
3. Les tumeurs malignes peuvent être associées au SSJ.
4. Les mycoplasmes et les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A comptent parmi les causes bactériennes.
5. Les causes idiopathiques sont improbables.

Bonne réponse : E. Le SSJ, souvent considéré comme une version plus grave de l'érythème polymorphe, est une réaction d'hypersensibilité suscitée par divers déclencheurs comme les infections, les médicaments et les tumeurs malignes. Les agents infectieux incluent certains virus, bactéries, champignons et protozoaires. De nombreux médicaments comme les AINS, les antiépileptiques, les pénicillines, les médicaments du groupe sulfa, les anti-TNF alpha et certains antidépresseurs ont également été mis en cause. Plus du quart des cas peuvent s'avérer idiopathiques. L'image est utilisée avec l'autorisation d'Allen W. Mathies, M.D. et du Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis.

Le SSJ peut toucher les muqueuses, y compris les yeux et le tractus gastro-intestinal. Lorsque plus de 30 % de la surface corporelle est atteinte, on parle généralement d'érythrodermie bulleuse avec épidermolyse. Le traitement est symptomatique et comprend la prise en charge de la surinfection et l'analgésie. Les cas graves doivent immédiatement bénéficier d'un rétablissement des liquides et être traités comme des victimes de brûlures. Les agents en cause doivent être éliminés ou traités. L'emploi des stéroïdes prête à controverse. L'intervention de spécialistes comme des ophtalmologistes, des immunologistes ou des experts du traitement des brûlures, peut être indiquée. La morbidité et la mortalité sont corrélées avec le pourcentage de surface corporelle atteinte. L'image est utilisée avec l'autorisation de John Noble Jr., M.D. et du Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis.

Une fillette de quatre mois est emmenée in extremis au service d'urgence à cause d'une gangrène des membres évolutive. Tous les énoncés suivants concernant la méningococcémie sont vrais, EXCEPTÉ :

1. Le taux de mortalité est compris entre 5 et 10 %.
2. La méningite est présente dans tous les cas de septicémie.
3. L'antibiothérapie empirique doit être instaurée immédiatement.
4. La transmission se fait d'une personne à l'autre par contact direct via des gouttelettes respiratoires.
5. La gangrène résulte d'une occlusion artérielle.

Bonne réponse : B. La méningococcémie est causée par les diplocoques Gram-négatifs Neisseria meningitides. La transmission se fait d'une personne à l'autre par des gouttelettes respiratoires, qui proviennent souvent d'un porteur asymptomatique. Jusqu'à 30 % des adolescents et 10 % des adultes sont porteurs de méningocoques dans les voies respiratoires supérieures. Le tableau clinique varie : 50 % des patients ne présentent qu'une méningite, 10 % ne présentent qu'une septicémie, et 40 % sont atteints des deux. Les enfants qui ont une méningite sont généralement fébriles et d'aspect maladif ; ils présentent des symptômes de léthargie, des vomissements et une rigidité de la nuque. La septicémie entraîne une fuite capillaire, une coagulopathie, une acidose importante et une insuffisance du myocarde. Les embolies spinales provoquent une occlusion artérielle dans les membres distaux, comme chez ce nourrisson. L'image est utilisée avec l'autorisation du Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis.

Les patients doivent faire l'objet d'un suivi étroit, généralement dans une unité de soins intensifs, pour vérifier s'il y a hypotension, choc, péricardite, insuffisance d'un organe ou coagulopathie. Chez les patients atteints simultanément d'une septicémie et d'une méningite, la diminution du niveau de conscience peut être due à une augmentation de la pression intracérébrale ou à une hypotension. Le taux de mortalité, même après un traitement rapide, est compris entre 5 et 10 %. Si l'on soupçonne une méningococcémie, il faut instaurer une antibiothérapie sans attendre les résultats de confirmation des tests de culture. Les patients atteints d'une coagulopathie et d'une gangrène peuvent être candidats au traitement anticoagulant.

Un enfant est emmené chez son pédiatre à cause d'une éruption cutanée diffuse. Ses parents ne croient pas aux bienfaits de la vaccination. Vous soupçonnez que l'enfant présente la rougeole. Tous les énoncés suivants concernant la rougeole sont vrais, EXCEPTÉ :

1. La rougeole est la principale cause de décès des jeunes enfants à l'échelle mondiale.
2. La triade classique comprend toux, coryza et conjonctivite.
3. Les taches de Koplik sont des taches blanches pathognomoniques qui apparaissent sur les joues buccales.
4. La leuco-encéphalite sclérosante aiguë est une complication majeure au stade initial.
5. Depuis le lancement du vaccin contre la rougeole, l'incidence annuelle de la maladie a diminué de 99 % aux États-Unis.

Bonne réponse : D. La rougeole est une des maladies infectieuses les plus contagieuses, le taux d'infection secondaire étant de 90 % chez les personnes à risque. Un vaccin a été commercialisé en 1963, ce qui a permis de réduire l'incidence annuelle de la maladie de plus de 99 % aux États-Unis. Cependant, la rougeole reste l'une des principales causes de décès des jeunes enfants à l'échelle mondiale. On estime que l'incidence annuelle des décès est de 197 000. Après l'exposition, la période d'incubation est de 7 14 jours. Les patients peuvent présenter un prodrome de fièvre élevée, souvent > 40 °C, accompagné de la triade classique toux, coryza et conjonctivite. Quelques jours plus tard, les taches de Koplik apparaissent sur la muqueuse buccale et se traduisent par des taches blanches siégeant sur une base érythémateuse (illustration).

Dans les jours qui suivent l'apparition des taches de Koplik, un exanthème survient : il s'agit de macules et de papules érythémateuses pâlissantes (illustration) ; les taches apparaissent d'abord sur le visage, à la lisière des cheveux, puis se regroupent en des plaques qui se propagent en direction céphalo-caudale vers le tronc et les membres. Ce phénomène dure une semaine puis s'estompe et laisse place à des plaques hyperpigmentées qui se desquament. La carence en vitamine A est liée à un pronostic plus inquiétant comme la cécité ; c'est pourquoi tous les enfants qui reçoivent un diagnostic de rougeole se voient administrer des suppléments. Sauf indication contraire, le traitement consiste en une hydratation adéquate en guise de soins de soutien. La leuco-encéphalite sclérosante aiguë est une complication tardive à long terme due à une infection persistante par la rougeole résistante aux réactions immunitaires.

Un garçon de six ans présente une enflure bilatérale au visage et se plaint d'une douleur pendant la mastication. Sa fièvre atteint 38,4 °C. Il n'a pas été vacciné contre les oreillons. Tous les énoncés suivants concernant les oreillons sont vrais, EXCEPTÉ :

1. Il s'agit généralement d'une affection bénigne, et la majorité des sujets infectés sont asymptomatiques.
2. L'encéphalite virale est une complication rare mais grave.
3. L'orchite et l'infertilité sont des complications rares et moins probables chez les enfants.
4. Les oreillons ne sont pas associés à une perte de l'ouïe.
5. Les complications associées aux oreillons incluent la méningite, la pancréatite, l'oophorite et l'avortement spontané.

Bonne réponse : D. Les oreillons sont provoqués par un virus responsable d'une inflammation des glandes parotides. Il s'agit généralement d'une affection bénigne, et la majorité des sujets infectés sont asymptomatiques. Cependant, des complications rares mais graves sont possibles. Avant l'immunisation, cette maladie était une cause importante de baisse de l'acuité auditive chez les enfants. Elle entraîne rarement une méningite virale, une encéphalite et une pancréatite. En général, l'orchite ne se produit pas chez les enfants mais peut apparaître chez les adolescents et les jeunes adultes. Les cas d'orchite peuvent s'accompagner d'infertilité. L'avortement spontané peut survenir chez les femmes atteintes des oreillons pendant le premier trimestre de grossesse. Deux flambées récentes se sont produites, en 2006 et en 2009, ce qui atteste l'importance de la vaccination. L'image est utilisée avec l'autorisation de Heinz F. Eichenwald, M.D. et du Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis.

Des plaques violacées en saillie sont apparues au cours des derniers jours sur les jambes et les bras d'une fillette de 11 ans. Sa fièvre, mesurée à la maison, atteint 37,8 38,4 °C. Il n'y a pas d'autres sujets de plaintes. Sa température actuelle est de 37,9 °C. Les autres résultats de son examen sont normaux. Vous concluez qu'il s'agit de la maladie de Schölen-Henoch (MSH). Lequel des tests suivants convient le mieux à ce stade ?

1. Hémogramme complet, ponction lombaire
2. Hémogramme complet, électrolytes, examen des selles à la recherche de sang occulte, analyse d'urine
3. Hémogramme complet, électrolytes, examen des selles à la recherche de sang occulte, échographie rénale
4. Hémogramme complet, TDM de la tête, ponction lombaire, échographie abdominale
5. Hémogramme complet, échographie abdominale

Bonne réponse : B. Les images représentent des lésions purpuriques. Dans le cas de cette enfant dont l'apparence est normale, les antécédents connus et les résultats de l'examen physique établis, la MSH est un diagnostic raisonnable. La MSH est une vasculite susceptible d'affecter la peau, les articulations, le tractus gastro-intestinal et les reins. Chez un enfant qui paraît en bonne santé, la MSH peut être prise en charge en consultation externe. Il convient de vérifier la tension artérielle, d'effectuer une analyse de l'urine et des électrolytes à la recherche d'une glomérulonéphrite. L'analyse d'urine et la mesure de la tension artérielle peuvent se poursuivre pendant plusieurs mois afin de surveiller la fonction rénale. Une recherche de sang occulte dans les selles peut contribuer à exclure des lésions intestinales importantes, surtout chez les enfants qui éprouvent de la douleur. L'invagination est la complication la plus grave de la MSH ; si cette éventualité est soupçonnée, l'enfant doit être hospitalisé et placé sous surveillance.

Dans les cas de MSH, la numération plaquettaire tend à être normale, ce qui permet de distinguer cette maladie du purpura thrombopénique idiopathique (PTI), qui est associé à une faible numération plaquettaire. Le PTI se traduit par des pétéchies, des ecchymoses (illustration) ou des saignements, souvent dans les zones de traumatisme. Si les numérations sont trop faibles, il y a risque d'hémorragie intracérébrale. En cas de doute, on peut consulter un hématologue pour mieux établir la prise en charge adéquate.

Un enfant est emmené en clinique pour consulter son pédiatre à la suite d'une éruption cutanée inquiétante. Il a un chien depuis peu et il jouait avec lui dans les bois derrière sa maison. Vous soupçonnez une fièvre pourprée des montagnes Rocheuses (FPMR). Tous les énoncés suivants concernant la FPMR sont vrais, EXCEPTÉ :

1. C'est la maladie mortelle transmise par les tiques la plus courante aux États-Unis.
2. L'incidence de la maladie est bimodale : elle touche les jeunes enfants et les personnes âgées.
3. Les fièvres de faible grade en sont le symptôme le plus courant.
4. Les symptômes cliniques commencent en moyenne une semaine après l'infection.
5. Les vecteurs incluent plusieurs espèces de tiques.

Bonne réponse : C. La FPMR est la maladie mortelle transmise par les tiques la plus courante aux États-Unis. Elle est causée par Rickettsia rickettsii. Plusieurs tiques peuvent agir comme vecteurs, y compris la tique américaine du chien, la tique sanguine commune et la tique d'Anderson. L'incidence est maximale chez les personnes âgées de 5 9 ans ou de 60 69 ans. La majorité des cas surviennent entre avril et septembre dans le Sud-Est et le Midwest des États-Unis. Une tique doit se nourrir pendant six heures avant de pouvoir infecter un individu, alors que Rickettsia se réplique pendant une semaine en moyenne avant l'apparition des symptômes cliniques. Les symptômes les plus courants sont la fièvre élevée (> 38,9 °C), les céphalées, les éruptions cutanées et les myalgies. L'image est utilisée avec l'autorisation du Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis.

L'éruption pétéchiale commence généralement sur les poignets et les chevilles, mais peut siéger ailleurs, comme dans la muqueuse buccale, notamment chez les enfants. La FPMR sans éruption survient dans 10 à 15 % des cas. Il convient de rester extrêmement vigilant car le taux de mortalité est compris entre 20 et 30 % chez les patients non traités, et entre 1 et 5 % chez les patients traités. L'antibiothérapie empirique est généralement instaurée sur la foi des antécédents et de l'examen physique, sans attendre les tests sérologiques de confirmation. D'ordinaire, un délai survient déjà entre l'apparition de la FPMR et le diagnostic. Jusqu'à trois quarts des patients peuvent nécessiter une hospitalisation. Les patients en clinique externe doivent faire l'objet d'un suivi étroit, car la détérioration rapide de leur état est fréquente et appelle ensuite une hospitalisation. L'image est utilisée avec l'autorisation du Centers for Disease Control and Prevention des États-Unis.

Plus de diaporamas

Intoxication alimentaire ? les indices solides à reconnaître



Maladies sexuellement transmissibles : diagnostic définitif et prise en charge



L'inflammation cutanée en pédiatrie



Comment examiner une radio du thorax ?



Plaies de la main 



Affections dermatologiques et systémiques associées aux troubles neurologiques



Pathologies oculaires courantes



Les réactions allergiques, de bénignes à graves

Collaborateurs Auteur

Dr Angelika Rampal

Pédiatre

Reston Town Center Pediatrics

Reston, Virginie, É.-U.



Conflits d'intérêt : Angelika Rampal a affirmé n'avoir aucun intérêt financier pertinent.



Éditeur

Dr Lars Grimm

Service de médecine interne



Duke University Medical Center

Durham, Caroline du Nord, É.-U.



Conflits d'intérêt : Lars Grimm a affirmé n'avoir aucun intérêt financier pertinent.



Relecteur

Dr Robert A. Schwartz

Professeur et chef de service, Dermatologie

Professeur de pathologie, pédiatrie, médicine, médecine préventive et médecine communautaire

UMDNJ-New Jersey Medical School

Newark, New Jersey, É.-U.



Conflits d'intérêt : Robert A. Schwartz a affirmé n'avoir aucun intérêt financier pertinent.

Ce diaporama a été originalement publié sur Medscape.com.