1 sur 18L'échographie (A) et les tomographies axiales (B) et coronales (C) (avec contraste) permettent d’apprécier l'épaisseur du cæcum et du côlon ascendant. Images de Guimaraes MD, Bitencourt AG, Marchiori E, Chojniak R, Gross JL, Kundra V. Cancer Imaging. 2014;14:18. [Open access.] PMID: 25609051, PMCID: PMC4331823. [Creative Commons Attribution License 4.0 International (CC by 4.0).]
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8 urgences médico-oncologiques
Dr Nicole Cimino-Fiallos | 9 mars 2022 | Auteurs
Il existe différents types d’urgences médicales chez les patients atteints de cancer : certaines sont en lien avec une complication de la maladie, d’autres proviennent des effets secondaires des traitements. Parce que ces complications peuvent survenir à tout moment, il est essentiel que tous les cliniciens – et pas seulement les oncologues – soient formés à la reconnaissance et aux traitements de ces urgences. [1,2] Les images présentées ci-dessus sont celles d’un adolescent atteint d’une entérocolite neutropénique conséquence du traitement de sa leucémie.
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1. Syndrome de lyse tumorale
Image en microscopie électronique d’une cellule entrant en apoptose. Adapté d’une image du the National Cancer Institute | Susan Arnold (domaine publique).
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Dr Nicole Cimino-Fiallos | 9 mars 2022 | Auteurs
1. Syndrome de lyse tumorale
Les hémopathies de haut grade, les tumeurs volumineuses à temps de doublement rapide et certaines néoplasies particulièrement réactives au traitement peuvent être à l’origine d’un syndrome de lyse tumorale (SLT) [1,2].
Ce syndrome est la conséquence d’une destruction massive de cellules tumorales (par une radio- ou une chimiothérapie) aboutissant au relargage dans la circulation de composés intracellulaires.
Lorsque les cellules tumorales meurent et que leurs parois cellulaires se décomposent (image ci-dessus), elles libèrent du potassium, du phosphore, des protéines et des acides nucléiques. Les acides nucléiques se décomposent ensuite en cristaux d’acide urique. L'hyperuricémie induite peut entraîner une insuffisance rénale aiguë, qui, à son tour, peut aggraver l'hyperkaliémie associée. Outre les conséquences rénales, ces dysfonctions biologiques peuvent être à l'origine de manifestations cardiovasculaires (troubles du rythme cardiaque voire décès).
L'hyperphosphatémie résultant de la lyse tumorale peut provoquer une irritation neuromusculaire et des crises d'épilepsie. Les patients peuvent également présenter une hypocalcémie, une tétanie, des convulsions et des troubles du rythme cardiaque [3].
3 sur 18Tracé d’un ECG typique de l’association d’une hyperkaliémie à une hypocalcémie. Images Wikimedia Commons | Jer5150. [CC Attribution-Share Alike 3.0 Unported (CC by-SA 3.0).]
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Dr Nicole Cimino-Fiallos | 9 mars 2022 | Auteurs
Il coule de source que la prévention du syndrome de lyse tumorale est le meilleur moyen de limiter la mortalité en début de traitement.
Si une lyse tumorale survient, il est impératif de maintenir une diurèse satisfaisante (classiquement 1,5 à 3 l/m2 par jour) à l’aide d’un remplissage vasculaire, idéalement par sérum salé à 0,9 %, poursuivi tant que le risque est présent (masse tumorale élevée et encadrement de la chimiothérapie). Des diurétiques peuvent être utilisés pour augmenter le débit urinaire et l'excrétion de potassium.
Il faut aussi prévenir ou traiter l'hyperuricémie : chez les patients à haut risque, l'urate oxydase recombinante (Rasburicase®) est la molécule de référence. Elle permet de transformer l'acide urique en allantoïne, molécule beaucoup plus hydrosoluble que l'acide urique. En pratique, l'urate oxydase recombinante permet de contrôler l'hyperuricémie en 4 heures chez la quasi-totalité des patients.
Si une hyperkaliémie est suspectée, le patient doit être monitoré et des tracés ECG devront être réalisés à intervalles réguliers. Du gluconate calcium doit être administré pour prévenir les troubles du rythme. Dans les cas graves, une épuration extrarénale peut être nécessaire. Elle permet de traiter une insuffisance rénale aiguë, une anomalie métabolique menaçante (hyperphosphorémie non contrôlée) ou de prévenir une insuffisance rénale aiguë en corrigeant l'hyperphosphatémie [3].
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2. Hypercalcémie maligne
Radiographie d’un humérus gauche avec lésions ostéolytique chez un patient atteint d’un myélome multiple. Image Wikimedia Commons | Mikael Häggström
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Dr Nicole Cimino-Fiallos | 9 mars 2022 | Auteurs
2. Hypercalcémie maligne
5 % des patients atteints de cancer présentent une hypercalcémie. Dans la majorité des cas, l’hypercalcémie est due à la production (non exclusive) par les cellules tumorales d’un peptide mimant presque tous les effets biologiques de la parathormone (PTH) : le PTHrp. Le PTHrp, comme la PTH, augmente la résorption osseuse ostéoclastique induisant une hypercalcémie, une augmentation de la calciurie et de l’hydroxyprolinurie. Mais contrairement à ce qui est observé dans l’hyperparathyroïdie de type 1 (HPT1), cette ostéolyse n’est pas couplée à une augmentation de l’ostéoformation, ce qui se traduit par des valeurs normales ou basses d’ostéocalcine. De même, l’hypercalcémie due à la sécrétion de PTHrp freine la synthèse de la vitamine D active (vitamine D3 ou 1,25-(OH)2-D), alors que celle-ci est augmentée par l’HPT1 et la phosphorémie est normale.
Cliniquement, cette hypercalcémie maligne se traduit par des signes digestifs (anorexie, nausées, constipation), des signes généraux (asthénie intense) et des signes neuropsychiques (confusion, apathie, somnolence) [3].
Les cliniciens doivent calculer un taux de calcium sérique ionisé afin d’évaluer avec précision la gravité de l'hypercalcémie. Le calcium ionisé peut être mesuré directement dans le sang au moyen d’une électrode spécifique : les valeurs physiologiques à jeun sont comprises entre 1,15 et 1,35 mmol/L ; il y a hypercalcémie lorsqu’elles dépassent 1,40 mmol/L.
Le traitement de première intention de l’hypercalcémie passe par une hydratation intraveineuse (IV). Les bisphosphonates IV constituent la deuxième ligne de traitement. Passez en revue la liste des prescriptions du patient : certains médicaments en effet (les diurétiques thiazidiques, p. ex.) peuvent majorer la réabsorption du calcium. Ils doivent être suspendus le temps nécessaire. Une dialyse peut être proposée si le patient ne peut pas tolérer de grands volumes d'hydratation par voie IV [3].
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3. Neutropénie fébrile
Neutrophiles (flèches) en frottis sur lame. Image Wikimedia Commons. [CC by-SA 3.0.]
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Dr Nicole Cimino-Fiallos | 9 mars 2022 | Auteurs
3. Neutropénie fébrile
Une fièvre chez un patient neutropénique nécessite une démarche diagnostique codifiée et un traitement rapide. La neutropénie fébrile est en effet une urgence diagnostique et thérapeutique en raison du risque d’évolution rapide vers un choc septique qui peut être fatal.
Les neutropénies fébriles sont définies par un seuil de PNN (polynucléaires neutrophiles) inférieur à 500/mm3 et une fièvre avec une température ≥38,3 °C ou deux prises de températures ≥38 °C à une heure d’intervalle. Les neutropénies fébriles surviennent avec un délai de 2 à 10 jours par rapport à la chimiothérapie.
Un traitement antibiotique précoce par voie IV réduit la mortalité chez les patients atteints de neutropénie fébrile. Rien – pas même la réalisation de prélèvements de sang et la culture microbienne ― ne doit retarder l'administration d'antibiotiques.
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4. Entérocolite inflammatoire ou typhlite
Images de typhlite chez un patient atteint d'un lymphome en période post-chimiothérapie. Images Rizzo S, Bellomi M. Ecancermedicalscience. 2010;4:193. [Accès libre] PMID : 22276041, PMCID : PMC3234017. [Attribution CC 2.0 Générique (CC par 2.0)].
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Dr Nicole Cimino-Fiallos | 9 mars 2022 | Auteurs
4. Entérocolite inflammatoire ou typhlite
La typhlite, également connue sous le nom d'entérocolite neutropénique, débute par une inflammation de l'iléo-cæcum et peut évoluer à terme vers la nécrose. Sans traitement, la mortalité de cette maladie approche les 100 %. Les patients peuvent se présenter aux urgences avec de la fièvre, de la diarrhée, du méléna et des douleurs abdominales [4]. Une neutropénie sévère prédispose les patients à cette affection potentiellement fatale.
Un scanner précoce est indispensable pour un diagnostic rapide. Cet examen peut montrer un épaississement de la paroi intestinale (illustration), une infiltration de la graisse (illustration), une pneumatose intestinale ou un iléus. Le traitement passe par une hydratation par voie IV et l’utilisation d'antibiotiques à large spectre. Le repos intestinal est aussi nécessaire. Si en dépit du traitement une perforation de la paroi survient, ou encore en cas de septicémie ou d’aggravation clinique, alors un avis chirurgical s’impose en urgence [5].
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5. Syndrome d’hyperviscosité
Ischémie intestinale chez un patient attint de syndrome d’hyperviscosité. Image Wikimedia Commons | James Heilman, MD. [CC by-SA 3.0.]
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Dr Nicole Cimino-Fiallos | 9 mars 2022 | Auteurs
5. Syndrome d’hyperviscosité
Le syndrome d’hyperviscosité (SH) est une complication rare, mais potentiellement grave, de nombreuses pathologies principalement hématologiques.
Il s’agit d’une complication rare des gammapathies monoclonale : lorsque le taux de gammaglobulines est élevé, la viscosité du sang circulant augmente [6]. Le SHP s’observe plus fréquemment au cours de la maladie de Waldenström (10-30%) qu’au cours du myélome multiple (2-6%) [2].
Le SH se manifeste par un cortège de symptômes non spécifiques. Le syndrome hémorragique est habituellement au premier plan avec des signes cutanéomuqueux tels des épistaxis et des ecchymoses. Les patients peuvent également se plaindre de troubles visuels : baisse de l’acuité visuelle, des phosphènes et des myodésopsies.[2] Parmi les troubles neurologiques en rapport avec les SH, on note un ralentissement psychomoteur, des céphalées, des acouphènes, des vertiges avec ou sans ataxie. Dans les cas les plus sévères, on peut observer des syndromes confusionnels, des comas et des AVC. Une ischémie intestinale peut aussi compléter le tableau clinique, tout comme une insuffisance cardiaque en raison de l'expansion du volume circulant.[6] Le traitement consiste en une plasmaphérèse en urgence.[7]
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6. Syndrome cave supérieur
Scanner thoracique injecté qui met en évidence une diminution du calibre de la veine cave supérieure. Image Senthilvel E, Papadakis A, Jain V, Bruner J. Cases J. 2009;2:6463. [Open access.] PMID: 19829810, PMCID: PMC2740218. [CC Attribution 3.0 Unported (CC by 3.0).]
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Dr Nicole Cimino-Fiallos | 9 mars 2022 | Auteurs
6. Syndrome cave supérieur
retour veineux cave supérieur. Il correspond à une obstruction du retour veineux (aiguë ou chronique, partielle ou totale) au niveau du système cave supérieur avec des conséquences au niveau des membres supérieurs ou de l’extrémité céphalo-cervicale. Cette obstruction du retour veineux peut résulter d’une compression extrinsèque (cancer du poumon ou lymphome, en particulier), d’une infiltration endo-vasculaire de la paroi veineuse par une tumeur ou par une thrombose ou d’une fibrose postradique [1,8].
Si la veine cave supérieure est comprimée de façon progressive, alors une circulation collatérale peut se développer ; le patient est donc moins symptomatique. Si aucun flux sanguin collatéral n'est présent et que la compression de la veine cave supérieure survient brutalement, une atteinte grave des voies respiratoires nécessitant une prise en charge urgente des voies respiratoires peut mettre en jeu le pronostic vital [8].
9 sur 18Œdème cervico-facial et turgescence de la veine jugulaire (image de gauche). Radiographie avec masse médiatisnale (à droite). Images Ferencga (gauche) et Dr James Heilman (droite), Wikimedia Commons. [Both CC by-SA 3.0.]
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Dr Nicole Cimino-Fiallos | 9 mars 2022 | Auteurs
Les signes cliniques associent un oedème cervico-facial et des paupières, un oedeme de la partie supérieure du thorax et des épaules (« œdème en pèlerine ») une cyanose cervico-faciale, une turgescence des veines jugulaires et une circulation veineuse collatérale thoracique. Par ailleurs, l’œdème des structures profondes peut être à l’origine d’une dysphagie, d’une dyspnée, d’une toux, et parfois d’un épanchement pleural. L’hypertension veineuse cérébrale peut induire un œdème cérébral à l’origine de céphalées, de somnolence, de troubles visuels, de nausées, de syncopes, de convulsions voire de coma.
La radiographie du thorax est le premier examen à réaliser pour établir le diagnostic : elle révèle souvent la présence d’une masse médiatisnale. [8] Cependant, cet examen doit être complété par un scanner thoracique avec injection qui est l’examen diagnostic idéal (voir l'image de la diapositive précédente).
Un radiologue interventionnel peut mettre en place une endoprothèse afin de soulager temporairement les symptômes. La chimiothérapie et la radiothérapie sont des traitements étiologiques souvent proposés, néanmoins, la survie à long terme est généralement limitée [8].
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7. Mucite
Image de mucite. Gussgard AM, Hope AJ, Jokstad A, Tenenbaum H, Wood R. PLoS One. 2014;9(3):e91733. [Open access.] PMID: 24614512, PMCID: PMC3948915. [CC by 4.0.]
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Dr Nicole Cimino-Fiallos | 9 mars 2022 | Auteurs
7. Mucite
Parmi les effets secondaires de la chimiothérapie et/ou la radiothérapie, la mucite est fréquente. Son expression clinique va d’un simple érythème non douloureux, n’entravant pas l’alimentation (grade 1) à la présence de très nombreuses ulcérations saignantes accompagnées de sévères douleurs empêchant l’alimentation et l’hydratation et nécessitant une alimentation entérale ou parentérale (grade 4). Bien que la plupart des mucites soient en lien avec le traitement oncologique, certaines sont la conséquence d’infections opportunistes et d’autre sont un signe de maladie du greffon contre l'hôte (GvHD). Les lésions buccales sont les plus aisées à diagnostiquer, mais cette affection peut toucher n'importe quelle zone du tractus gastro-intestinal (GI) [9].
11 sur 18Mucite sévère pseudomembraneuse chez un patient sous chimiothérapie pour un carcinome naso-pharyngé. Image Dechaphunkul T, Pruegsanusak K, Sangthawan D, Sunpaweravong P. Head Neck Oncol. 2011;3:30. [Open access.] PMID: 21639934, PMCID: PMC3123312. [CC by 2.0.]
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Dr Nicole Cimino-Fiallos | 9 mars 2022 | Auteurs
Sur le plan symptomatique, la mucite peut provoquer des douleurs intenses, entraînant une dysphagie et une réduction de l’alimentation. La dégradation de la barrière muqueuse (illustration) expose les patients à un risque élevé d'infections secondaires, voire de bactériémies [9].
Sucer des glaçons, se rincer la bouche au sérum physiologique appliquer de la lidocaine en gel buccal ou la nystatine peuvent permettent une amélioration clinique à un degré variable [10]. L'analgésie intraveineuse est souvent nécessaire pour contrôler la douleur.
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8. Maladie du greffon contre l’hôte (GvHD)
Rash maculo-papulaire chez un patient attient d’une maladie du greffon contre l’hôte (image de gauche). A droite, une image endoscopique de muqueuse gastro-intestinale oedémateuse, inflammatoire et friable d’un autre patient atteint d’une maladie du greffon contre l’hôte. Images Riddell SR, Appelbaum FR. PLoS Med. 2007;4(7):e198. [Open access.] PMID: 17622190, PMCID: PMC1913094. [CC Attribution License.]
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Dr Nicole Cimino-Fiallos | 9 mars 2022 | Auteurs
8. Maladie du greffon contre l’hôte (GvHD)
La maladie du greffon contre l’hôte est la conséquence d’une réaction des cellules immunitaires du tissu transplanté qui s’attaquent aux tissus du receveur. Cette affection survient le plus souvent après une transplantation de cellules souches, mais elle peut également se produire après une transplantation d'organe solide [11]. La GvHD aiguë se produit dans les 100 jours suivant la transplantation. La peau est l’organe le plus souvent affecté généralement sous la forme d'une éruption maculopapulaire.
Dans les cas les plus graves, la GvHD peut prendre un aspect similaire à celui de la nécrolyse épidermique toxique (de type Lyell), avec des bulles, une desquamation des muqueuses et une atteinte cutanée étendue. En présence d'une éruption cutanée touchant les paumes et la plante des pieds et de symptômes gastro-intestinaux (diarrhée aqueuse, hyperbilirubinémie, p. ex.), le diagnostic de GvHD est plus probable que celui de nécrolyse épidermique toxique. La GvHD doit également être envisagée chez les patients présentant des fièvres à culture bactériologique négative [12].
13 sur 18Images Gunes G, Demiroglu H, Goker H, et al. Case Rep Hematol. 2015;2015:692175. [Open access.] PMID: 26613052, PMCID: PMC4646988. [CC by 3.0.]
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8 urgences médico-oncologiques
Dr Nicole Cimino-Fiallos | 9 mars 2022 | Auteurs
Ce patient présente une GvHD sous la forme d’une dermatite (atrophie épidermique partielle avec hyperkératose et hypergranulose) résistante aux corticoïdes. Il a été traité par différentes options thérapeutiques sans effet notable : methylprednisolone, ciclosporine A, tacrolimus, PUVA thérapie, photophorèse et thalidomide.
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Douleur
Source : Dreamstime
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Dr Nicole Cimino-Fiallos | 9 mars 2022 | Auteurs
Douleur
La plupart des patients atteints de cancer présente des douleurs au cours de l’évolution de la maladie. Certaines tumeurs malignes se révèlent plus douloureuses que d'autres, la prévalence la plus élevée étant signalée chez les patients atteints de cancer de la tête et du cou. Parmi les localisations douloureuses les plus souvent rapportées on retient : le dos, l'abdomen, les épaules et les hanches [13].
Le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) représentent le traitement de première intention des douleurs légères liées au cancer. Les AINS agissent en synergie avec les opioïdes et peuvent être particulièrement utiles pour traiter la douleur des tissus conjonctifs, des articulations et des os. La codéine et le tramadol et le néfopam (Acupan®) sont des traitements de deuxième intention des douleurs cancéreuses légères [13].
15 sur 18Patch générique du fentanyl. Image Wikimedia Commons | DanielTahar. [CC by-SA 4.0.]
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8 urgences médico-oncologiques
Dr Nicole Cimino-Fiallos | 9 mars 2022 | Auteurs
Les douleurs modérées à sévères des patients atteints de cancer doivent être traitée par de la morphine, du fentanyl ou, mais c’est bien plus rare en France qu’aux Etats-Unis, par de l'hydromorphone ou de la méthadone. La posologie peut être titrée sans plafond de dose afin d’obtenir une vraie analgésie. La morphine est excrétée par voie rénale : la fonction rénale doit donc être prise en compte au moment de la prescription. L'hydromorphone est, pour sa part, métabolisée par voie hépatique. Elle ne peut donc pas être prescrite en cas d’insuffisance hépatique.
La méthadone présente l'avantage d'une longue demi-vie ; cependant, elle peut provoquer un allongement significatif de l'intervalle QT voire des torsades de pointes. Le fentanyl, lipophile, peut être absorbé par la peau et les muqueuses. Bien que l'effet analgésique du fentanyl soit équivalent à celui de la morphine, les effets secondaires de type somnolence ou constipation associés à la morphine sont moins fréquents avec le fentanyl. La titration du fentanyl transdermique peut être délicate : l’introduction de ce traitement ne doit pas être proposée dans un service d'urgence [13].
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Analgésie adjuvante
Image adaptée de Faugeras L, Cantineau G, Daisne JF, Gustin T, D'hondt L. BMC Res Notes. 2015;8:41. [Open access.] PMID: 25889352, PMCID: PMC4340695. [CC by 4.0.]
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Dr Nicole Cimino-Fiallos | 9 mars 2022 | Auteurs
Analgésie adjuvante
Certains analgésiques adjuvants ont été étudiés chez des patients atteints de cancer avec des résultats mitigés [13]. Les antidépresseurs tricycliques utilisés pour le traitement de la douleur neuropathique ont donné des résultats positifs dans certains études, mais négatifs dans d’autres. Chez les patients âgés, les avantages potentiels de ces médicaments sont contrebalancés par les risques d'hypotension, de troubles du rythme cardiaque et de confusion.
Les corticostéroïdes peuvent être efficaces dans le traitement des douleurs osseuses et des métastases hépatiques. L'œdème cérébral ou médullaire (flèche jaune) secondaire à des lésions cancéreuses (flèche blanche) peut également s'améliorer avec l'administration de corticostéroïdes.
17 sur 18Cannabis. Image Public Domain Pictures | Circe Denyer. [CC0 1.0 Universal (CC0 1.0). Public Domain Dedication.]
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Dr Nicole Cimino-Fiallos | 9 mars 2022 | Auteurs
La gabapentine a prouvé son efficacité dans le traitement des douleurs neuropathiques, mais elle doit être prescrite avec précautions chez les insuffisants rénaux. La posologie de ce médicament doit être titrée lentement du fait d’un risque de troubles mentaux associés. La lidocaïne IV ou sous-cutanée peut également être proposée pour soulager la douleur, mais elle est contre-indiquée chez les patients souffrant de troubles cardiaques [13].
Les cannabinoïdes ont été utilisés aux Etats-Unis pour traiter les douleurs mal contrôlées par traitement opioïde. Bien que certaines études aillent dans le sens d’une amélioration du contrôle de la douleur, le traitement par cannabinoïdes ne bénéficie pas d’une AMM en France [13].
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